Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son un problema frecuente en las consultas de urología. Su elevada morbilidad y la posibilidad de secuelas, tanto a medio como a largo plazo, hacen que los urólogos debamos tener unos conocimientos básicos, pero suficientes para el correcto manejo de las mismas, tanto en su prevención y abordaje como en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento.
Las ITS pueden cursar de forma asintomática, pero el problema es que pueden desarrollar complicaciones graves sin tratamiento.
Es fundamental realizar una correcta entrevista clínica valorando los factores de riesgo existentes y una exploración detallada. Son frecuentes las lesiones en genitales o bien la secreción de un material blanquecino por la uretra.
El estudio analítico más frecuente que habría que realizar al paciente tras un contacto sexual de riesgo incluiría de forma general:
Analítica sanguínea: serología de VIH, Hepatitis (A,B,C), sífilis
Toma de secreción uretral: gonococo y clamydia
Una vez evaluado el paciente y llegado a un diagnóstico etiológico se procede a su tratamiento. En ocasiones se inicia el tratamiento sin la confirmación etiológica.
Se aconseja nueva evaluación del paciente a las 3 semanas para control de resolución de los síntomas. La realización de un test de curación de 3 a 6 semanas post tratamiento estaría especialmente indicado si el paciente persiste sintomático, no se hubiera tratado con el régimen de elección o el cumplimiento terapéutico fuera dudoso. Las parejas sexuales del paciente de los 2 meses previos deberán ser evaluadas y tratadas con el mismo régimen que el paciente, aconsejándose abstinencia sexual hasta la finalización del tratamiento y desaparición de los síntomas.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH)
¿Qué es el VPH?
VPH significa “virus del papiloma humano”. El VPH es la causa de infección de transmisión sexual más frecuente en el mundo y hasta tres cuartas partes de la población se infectará en algún momento por el VPH. No obstante, en más del 80 % de los casos la infección es transitoria aclarándose en los dos años siguientes. Se conocer más de 110 virus del papiloma humano pero de estos sólo 40 pueden infectar la zona ano genital del varón.
La mayor parte de las infecciones genitales por VPH son inofensivas y desaparecen solas. Sin embargo, algunos tipos de VPH pueden provocar verrugas genitales o ciertos tipos de cáncer.
Dos tipos de VPH (los tipos 6 y 11) causan la mayoría de los casos de verrugas genitales. Las verrugas no son nada agradables, pero son causadas por un tipo del VPH de bajo riesgo, ya que no provocan cáncer ni otros problemas graves de salud.
«Al menos una docena de tipos de VPH pueden provocar cáncer, si bien dos en particular (los tipos 16 y 18) son los causantes de la mayoría de los casos. A estos se los denomina VPH de alto riesgo. El cáncer cervical es comúnmente asociado al VPH, pero el VPH también puede causar cáncer en la vulva, vagina, pene, ano, boca y garganta.»
¿Qué síntomas da el VPH?
El VPH no suele dar síntomas y las personas no saben que lo tienen. Por lo general, el VPH es inofensivo y no suele representar un gran problema. Suele desaparecer por sí mismo y la mayoría de las personas ni siquiera saben que alguna vez lo tuvieron. Suele desaparecer espontáneamente, pero algunos tipos pueden provocar verrugas genitales o cáncer.
Hay que resaltar que el hombre puede estar infectado del virus del papiloma humano durante muchos años sin saberlo y a su vez ser portador y realizar la transmisión sexual del virus a sus parejas durante toda la vida, aun estando asintomático.
Las infecciones genitales por VPH son muy comunes. De hecho, casi todas las personas sexualmente activas se contagian con el VPH en algún momento de su vida. La mayoría de las personas con VPH no tienen síntomas y se sienten perfectamente bien, por lo que generalmente ni siquiera saben que están infectadas.
¿Cómo se contagia el VPH?
El VPH se contagia fácilmente por contacto piel a piel al tener sexo con alguien que lo tiene. Existe contagio cuando la vulva, vagina, cuello uterino, pene, o el ano entra en contacto con los genitales de otra persona. El VPH puede propagarse incluso sin que haya eyaculación ni penetración.
¿Está indicada la detección del VPH?
Es importante resaltar que la detección del VPH no está indicada en líneas generales en el hombre.
En mujeres estaría indicado su detección en unas determinadas condiciones:
- En menores de 21 años no está indicado
- Entre 21 y 29 años no está indicado su detección y sí realizar citología de cérvix cada 3 años
- Entre 30-65 años se realiza su detección al mismo tiempo que la citología del cérvix cada 5 años (opción preferente) o solo citología cada 3 años (opción aceptable)
¿Cómo identificamos el VPH hombre?
Podemos identificarlo de dos formas:
- Con una torunda se realiza un frotis de la mucosa genital y/o anal en el varón. Posteriormente se realiza una técnica de biología molecular denominada PCR para VPH.
- Biopsia de la verruga genital.
¿Qué pasa cuando una persona se infecta del VPH?
Puede ocurrir que el virus penetre en el interior de las células de la piel del pene, vulva o el cuello uterino. Ahí permanecen de forma latente entre 6 meses y 2 años hasta que nuestro sistema inmunológico los destruye. En ausencia de verrugas en 1-2 años normalmente dejan de ser infectivos por la actuación de nuestro sistema inmunitario. Otras veces permanece más tiempo sin ser destruido y sin causar problemas. En algunos casos, el virus progresa y da lugar a las verrugas genitales o puede originar un tumor.
¿Tiene tratamiento el VPH?
La infección por VPH no tiene cura, pero hay muchas cosas que pueden hacerse para evitar que el VPH tenga efectos negativos en la salud. Hay vacunas que pueden prevenir que se contraiga cierto tipo del VPH para siempre.
En caso de presentar verrugas genitales están pueden ser tratadas por el urólogo.
Los casos de alto riesgo del VPH pueden ser tratados antes de que se conviertan en cáncer, por lo que es muy importante hacerse exámenes del VPH y citologías vaginales regularmente. Si bien los condones no ofrecen una protección perfecta, pueden ayudar a prevenir la transmisión sexual y disminuir las probabilidades de contagio del VPH.
¿Cómo podemos prevenir la infección por el VPH?
Lo recomendado es utilizar el preservativo que aunque no anula la posibilidad de contagio sí la reduce, y la vacunación a ser posible antes del inicio de las relaciones sexuales.
¿Existe alguna vacuna frente el VPH?
La vacuna contra el VPH ayuda a protegerte contra ciertos tipos del VPH que pueden provocar cáncer o verrugas genitales. La vacuna contra el VPH, también conocida por el nombre de marca Gardasil 9, te protege contra:
- Tipos 16 y 18 del VPH: los tipos que causan el 80% de los casos de cáncer cervical.
- Tipos 6 y 11 del VPH, que causan el 90% de los casos de verrugas genitales.
- Otros cinco tipos de VPH (tipos 31, 33, 45, 52 y 58) que pueden provocar cáncer de cuello uterino, ano, vulva/ vagina, pene o garganta.
Actualmente está aprobada en España una vacuna frente 9 tipos de VPH (VPH 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58) la llamada Gardasil 9. Aquí se incluyen los VPH que pueden originar el cáncer de cérvix uterino, vulva, vagina, ano y las verrugas genitales.
Gardasil 9 está indicada para la inmunización activa de individuos a partir de los 9 años de edad frente a las siguientes enfermedades por VPH:
- Lesiones precancerosas y canceres que afectan al cuello de útero, vulva, vagina y ano causados por los tipos del VPH de la vacuna.
- Verrugas genitales (Condiloma acuminata) causados por tipos específicos del VPH.
Es decir, esta vacuna va prevenir el desarrollo de cáncer de cérvix, vagina, vulva, anal y verrugas genitales.
En España, el calendario de vacunación contempla vacunar sólo a las niñas, a los 12 años (2 dosis). La Asociación Española de Pediatría refiere que “las mujeres de 13 a 26 años no vacunadas son un grupo de alta prioridad de vacunación y podrían beneficiarse de la misma” Algunos países como Estados Unidos, Canadá, Australia, Austria o Suiza indican también la vacuna en varones.
¿Cómo podemos tratar las verrugas genitales en el hombre?
No existe un tratamiento curativo del VPH. Eliminar las verrugas no va a erradicar la infección por VPH pero disminuye la probabilidad de transmitir la infección. En ausencia de verrugas en 1-2 años normalmente dejan de ser infectivos por desarrollo de inmunidad. Las recidivas de esta infección de transmisión son frecuentes.
Tratamientos utilizados hoy día:
- Cremas
- Wartec ® (toxina de podofilino)
- Aldara ®)(Imiquimod)
- Veregen® crema
- Tratamientos agresivos
- Crioterapia con nitrógeno líquido
- Electrocoagulación o láser CO2 (deja menos marca)
- Excisión quirúrgica
¿Porqué debo evitar el contagio por VPH?
Porque algunos hombres tienen alto riesgo de desarrollar una enfermedad derivada del VPH. Los hombres VIH positivos son más propensos a sufrir graves casos de verrugas genitales y además son más propensos a padecer cáncer anal.
Es importante que los hombres sean conscientes de que pueden transmitir el VPH a las mujeres y desarrollar con el tiempo un cáncer de cérvix uterino.
¿Qué ocurre en el hombre si en su pareja femenina se ha detectado un VPH?
Si son pareja durante muchos años probablemente el varón sea portador también. No está indicado realizar la posible detección. Lo más probable es que no origine ningún problema en el varón.
Los tipos de VPH que ponen en riesgo a una mujer de padecer cáncer cervical muy raramente causan problemas en la salud del hombre heterosexual. En varones homosexuales VIH + sí existe una mayor predisposición a padecer cáncer anal.
¿Qué ocurre en la mujer si su pareja es portador del VPH?
Es preciso que sea valorada por el ginecólogo para determinar la existencia o no del VPH. En caso positivo deberá seguir revisiones periódicas para prevenir el desarrollo de un cáncer de cérvix uterino si bien en la mayoría de las situaciones el VPH desaparece solo con el tiempo sin causar daños a la salud
Si tengo VPH de alto riesgo, ¿tendré cáncer?
No. La mayoría de las personas se recuperarán sin tener ningún problema de salud. Otras sin embargo pueden presentar con el tiempo lesiones precancerosas y cáncer. Factores como el tabaco ayudan a que el VPH evolucione hacia cáncer cervical.
La infección por VPH no tiene cura, pero por lo general el cáncer tarda varios años en aparecer, lo que permite detectar y tratar las células anormales del cuello uterino antes de que se conviertan en células cancerosas. Por este motivo es muy importante en estas mujeres realizarse chequeos periódicos de salud que deben incluir la citología vaginal o del VPH.
¿Qué son las verrugas genitales?
Las verrugas genitales son protuberancias inofensivas que aparecen en la piel de tu vulva, vagina, cuello uterino, pene, escroto o ano. La mayoría de las verrugas genitales son causadas por dos tipos del VPH: el 6 y el 11.
Son protuberancias carnosas y blandas que a veces semejan una coliflor miniatura. Por lo general, son indoloras y se pueden tratar y quitar como las verrugas de las manos o los pies.
Afortunadamente, las verrugas no son peligrosas y no provocan cáncer; por ello, a los tipos de VPH que causan verrugas genitales se los llama “de bajo riesgo”.
¿Debería hacerme la prueba del VPH?
Existe una prueba del virus del papiloma humano (VPH) para el cuello uterino, pero no para otras áreas genitales. Debido a que el VPH es común y suele desaparecer espontáneamente, no siempre es necesario hacerse la prueba.
¿Tengo VPH?
Debido a que la infección por el VPH es muy común y generalmente desaparece sola, la mayoría de las personas no saben que tienen VPH.
Habitualmente se descubre el VPH en la prueba de detección del cáncer de cérvix que se realiza periódicamente en la mujer. En el varón no está indicada generalmente su detección puesto que no tiene tratamiento ni va a causar ningún problema en la mayoría de las ocasiones.
Si la prueba es positiva al VPH y a un alto riesgo de desarrollar tumor, es decir los tipos 16 y 18, el seguimiento será más estrecho porque existe la posibilidad de desarrollar un tumor con el tiempo. Es importante tener claro que no hay tumor si no que por presentar este virus existe un mayor riesgo de tenerlo en el futuro. Lo que supone es un seguimiento médico más estrecho.
En la mayoría de los casos, la infección desaparece sin causar problemas. Sin embargo, es importante que tengas en cuenta que aun cuando no tengas síntomas, puedes contagiar el VPH a tu(s) pareja(s).
«Recuerda tener sexo más seguro, es decir, usar condones y/o barreras de látex bucales durante el sexo vaginal, anal y oral para reducir la probabilidad de contagiarte del VPH.»
¿Quién debe vacunarse contra el VPH?
Todas las personas de entre 9 y 45 años pueden vacunarse contra el VPH para protegerse contra las verrugas genitales o los diferentes tipos del VPH que pueden provocar cáncer. Se recomienda que los niños se vacunen a la edad de 11 o 12 años, para que estén completamente protegidos años antes de convertirse en personas sexualmente activas.
En España está aprobada Gardasil 9 sólo en niñas a los 12 años y 2 dosis.
Si ya tengo una infección por VPH, ¿la vacuna sirve para tratarla?
No. Si ya tienes una infección por VPH no podrás tratarla con la vacuna.
No obstante, puede protegerte contra otros tipos del VPH.
Si me vacuné contra el VPH, ¿igualmente necesito realizarme citologías vaginales/ pruebas de VPH?
Sí. Las citologías vaginales siguen siendo una manera importante para detectar y prevenir el cáncer cervical. La vacuna contra el VPH no protege contra todos los tipos del VPH que pueden provocar cáncer. Por lo tanto, sigue siendo importante que te hagas citologías vaginales/pruebas de VPH para detectar cualquier cambio celular que pueda causar cáncer cervical.
Ficha técnica: Gardasil 9
Qué es Gardasil 9 y para qué se utiliza Gardasil 9 es una vacuna que está indicada para niños/as y adolescentes a partir de los 9 años de edad y adultos. Se administra para proteger frente a enfermedades causadas por los tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58 del Virus del Papiloma Humano (VPH). Estas enfermedades incluyen lesiones precancerosas y cánceres de los genitales femeninos (cuello de útero, vulva y vagina); lesiones precancerosas y cánceres de ano y verrugas genitales en hombres y mujeres.
Gardasil 9 no tiene ningún efecto en individuos que ya tienen una infección persistente o enfermedad asociada a cualquiera de los tipos del VPH de la vacuna. Sin embargo, en individuos que ya están infectados con uno o más de los tipos del VPH de la vacuna, Gardasil 9 puede proteger todavía frente a las enfermedades asociadas a los otros tipos del VPH de la vacuna.
Cuando un individuo es vacunado con Gardasil 9, el sistema inmunológico (sistema de defensa natural del cuerpo) estimula la producción de anticuerpos contra los 9 tipos de VPH que contiene la vacuna, para ayudar a proteger contra las enfermedades causadas por estos virus.
Tres dosis se deben administrar dentro de un periodo de 1 año.
